出血 3000 ml，这例子宫破裂值得所有人肯定

女，33 岁，因停经 29+4 周，下咳嗽 1+天于 2020 年 1 月末 31 日 10:15 住院。末次月末经：2019 年 7 月末 7 日，因「继发不孕」不依 IVF-ET 忍术**，7 月末 27 日移植 2 枚生殖细胞，10 月末 8 日 B ；也若有内廷双刚毛上皮细胞双体腔刚毛体双胎。妊娠规律产出检，麻省理工学院安全检查示：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA 3.60E+004 copies/ml，尚未不依抗生素病患，余结果无独有。

住院年前 1 天心态不规律下腹阵痛，可忍受，无流血流液，尚未求诊。住院当晚心态咳嗽等待时时有较年前延长，在外院复查 B ；也，若有：双胎肾脏但会（B1 AFV 104 mm，AFI 247 mm；B2 AFV 76 mm，AFI 247 mm），决定转上级该医院进一步病患，欲来住院。

既往史：孕 2 产出 0,2016 年因「宫外孕」在外院不依「泌尿系统下右方输卵管外科手术忍术」。2018 年在我院不依「腹式肠道刚毛神经瘤除去忍术」（病变毗邻新埔，外科手术忍术时穿透肠道）。

查体：身高 152 cm，肥胖 67.5 kg，体温 96/60 mmHg，摇动 74 次/分，呼吸 20 次/分，体温 36.5℃，病征清康熙醒吻合，自动，癫痫安全检查无独有，腹部膨隆，肩部可却说横不依外科手术忍术额头，长大约 15 cm，腹冷，无压痛反跳痛，肠道冷，无压痛，手置宫底可及微宫缩，宫高 36 cm，腹围 108 cm，都卜勒探及两个胎心，共五 152 次/分、148 次/分。安全检查：宫颈管长 3 cm，外口外闭合。

住院诊断：短时期并发症出；孕 2 产出 0 内廷妊娠 29+4 周双活胎；双刚毛上皮细胞双体腔刚毛体双胎；额头肠道（刚毛神经瘤除去忍术后）；游离无适度生殖生殖细胞移植忍术后；HIV携带者

病情拓展经过：

10:15：住院胎监完成，录得频繁宫缩，时有隔大约 3-4 分钟，每次持续大约 15-20 秒，宫压 40-50 mmHg，病征诉讼中心态下腹隐痛。

10:25：开始静滴，病患处理过程里病征无诉讼中不适。

11:39：病征在门诊喝水亲属购买的稀粥后说明了上腹疼痛，腹泻胃素材可作 1 次。至床边查看，病征绝望面容，脸色苍白，但清康熙醒吻合，对答切题，予甲氧氯普胺 10 mg 神经肉注射。

此时病征咳嗽及腹泻的状况考虑什么？

12:20：病征亲属来报，诉讼中病征咳嗽无缓解，如此一来次至床边查看，腹部查体示：剑突下轻压痛，无相比反跳痛，全腹冷，其余肺脏无压痛反跳痛，肠道冷，无压痛。加用奥美拉唑 40 mg 静脉注射。

12:40：病征咳嗽进不依时适度加剧，头痛，在门诊上翻滚。征得亲属同意后停滴，急送诊疗不依剖宫产出忍术+肢解探勘忍术。

你认为外科手术忍术里才会发掘出什么？

病征推入外科手术忍术时有后清康熙醒吻合，护士上心电监护仪后发掘出体温测不到。欲随即不依气管输液全麻开始外科手术忍术。打角化上皮细胞发掘出龟头内暗黑色血液及凝肿块大约 1000 ml，清康熙理后可暴露肠道年前内侧，造型尚未发掘出相比异常。

取用肠道下段横凸起缝合神经层，娩出两活晏，B1 肾脏清康熙，预估大约 1000 ml，肥胖 1.5 kg，Apgar 总分 1 分钟 4 分（神经张力 0 分，心叛将、呼吸、刺激反射及皮肤粉黑色各 1 分），B2 肾脏 I 度粪染，预估大约 1000 ml，肥胖大约 1.47 kg，Apgar 总分 1 分钟 3 分（呼吸、神经张力 0 分，心叛将、刺激反射及皮肤粉黑色各 1 分）。两晏孩经到场晏孩目下高年级疗伤，以外有所拓展成功，转晏孩目下进一步病患。徒手剥离十二指肠顺利（十二指肠包覆于肠道新埔），判读无缺损，造型符合双刚毛上皮细胞双体腔刚毛体双胎。

病征龟头积血的状况是？

将肠道托出龟头进不依时安全检查，所却说如下图（产出目下的外科手术忍术护士、助产出士、护士、诊疗护士和晏孩目下护士加起来欠不多 20 人，大疗伤太紧张，没有人到时光学仪器，不得已摹了）：

图 1 肠道决裂示意图（图里为肠道侧面）

肠道体新埔距右方宫旁及宫底共五 4 cm 西北侧却说一破口外，长大约 4 cm，与宫腔连在一起，探勘破口外发掘出其上下蚀分别纵向延裂 3 cm、6 cm，局部浆上皮细胞完整，考虑肠道决裂，决裂西北侧为原刚毛神经瘤除去忍术额头所在肺脏，胃内积血来自包覆于肠道新埔的十二指肠水肿。

以 1-0 可吸收线整年缝合肠道决裂西北侧（最主要上下神经层延裂）及下段凸起，探勘胃，发掘出肠道时有隔、肝肾隐窝等西北侧多量黑色血液及凝肿块，逐一清康熙理，生理盐水烘干胃，如此一来次安全检查尚未发掘出活动适度水肿后关腹。忍术后预估病征水肿量为 3000 ml。忍术补液 2800 ml，输注红细胞悬液 440 ml，血浆 800 ml。返回门诊后如此一来输红细胞悬液 400 ml，纤维蛋白原 2 g。

忍术后诊断：肠道决裂；失血适度诱发；孕 2 产出 2 内廷妊娠 29+4 周 LSP/ROT 剖宫产出两活晏；额头肠道（刚毛神经瘤除去忍术后）；并发症出；双刚毛上皮细胞双体腔刚毛体双胎；游离无适度生殖生殖细胞移植忍术后；上部输卵管缺如（外科手术忍术后）；HIV携带者；B1 晏孩轻度窒息；B1 低出世肥胖儿；B1 单腰先露；B2 晏孩重度窒息；B2 肾脏 I°粪染；B2 较低出世肥胖儿

病人的第一集：

病征恢复良好，伤口外愈合佳，于忍术后第 10 天出院。晏孩目年前仍在我院晏孩目下住院，一般方式在。

讨论：

1、肠道神经瘤/刚毛神经瘤除去忍术后肠道决裂的微生可作学

随着二胎税制的公布全面实施，「额头肠道」这一名词逐渐从MRI纸里走近大众生活空间。这些年居高不下的剖宫产出叛将一直被各界人士所诟病，剖宫产出忍术后额头肠道作为独生子女税制的次生产出品连续性受到的瞩目更为多。坚信今天活跃在产出目下临床主力的护士们都在剖宫产出忍术里却说过不只不过决裂的剖宫产出瘢痕，试产出处理过程里「咧开乌鸦」的只不过肠道决裂也不是什么新鲜事。然而，另一类「额头肠道」——肠道神经瘤/刚毛神经瘤除去忍术后额头肠道，一般来却说没有人受到足够的注重。

肠道神经瘤/刚毛神经瘤除去破坏了肠道神经层的正常结构，必然带来宫腔阻力下降时肠道内侧决裂的效用。根据外地汉学家温习史料的结果，肠道神经瘤/刚毛神经瘤除去忍术后肠道决裂是自该外科手术忍术病患方式说明了起就有的肝硬化。绝大部分遭遇在妊娠，显然与质脆而灵活适度欠的额头无法则负荷来自宫腔的阻力有关。进入 21 世纪以后，肠道神经瘤/刚毛神经瘤除去忍术的忍术式更为加多样化，至少却说于迟至刊出里路透社的就外科手术忍术时有接地就有经泌尿系统和角化（有/无泌尿系统同样设计），具体的忍术式也从单一的楔形外科手术拓展为各种旨在保留受孕力的简化除去法则，唯如欧美的 Hisao Osada 路透社的「三瓣法则」除去忍术（triple flap method）。本唯里的病征即给与了该种外科手术忍术。

值得注意的是，随着泌尿系统外科手术忍术的推广以及同样设计生殖技忍术的运用，泌尿系统肠道神经瘤/刚毛神经瘤忍术后额头肠道决裂的路透社近年来增多。根据 Hisao Osada 等 [1]2018 年出版的文章，他们阐述了 1991 年至 2015 年时有出版的临床登革热研究，泌尿系统刚毛神经瘤除去忍术后肠道决裂的患病叛将为 0.94%（2/212）。虽然罕却说，但一般来却说导致严重的不良第一集，如严重产出后水肿、男婴或死产出、较低/；也低出世肥胖晏儿等。有汉学家认为，由于针灸的吸取用，产出目下护士一般来却说对妊娠泌尿系统外科手术忍术额头决裂的效用相对担忧，一般才会决定病征在近足月末时报请剖宫产出，很大降低了连续性临产出后肠道决裂遭遇的几叛将，因此史料路透社的泌尿系统刚毛神经瘤除去忍术后肠道决裂患病叛将并不准确。

与此同时，也有汉学家对神经瘤/刚毛神经瘤除去忍术后肠道决裂的患病险恶状况进不依时了研究。根据意大利的 Passerini 等 [2] 出版的文章，泌尿系统外科手术忍术和角化外科手术忍术的忍术后肠道肠道决裂患病叛将并无社才会学欠异，电凝肠胃还是缝合肠胃亦无很大影响。无聊的是，71.4% 的肠道决裂病征神经瘤外科手术忍术时给与的是双层缝合，28.6% 是单层缝合，只不过增大肠道缝合层数并不能降低肠道决裂的效用。不过，有很多同不依说明了，上述数据研究结果，有的与临床概念化并不符合，吸取用更为多的登革热进不依时统计研究颇为必要。

2016 年，Nishida 等汉学家阐述了其开发团队所做的 1349 唯刚毛神经瘤除去忍术，忍术后遭遇妊娠肠道决裂的共有 5 唯，患病孕周共五 31、27、30、16 和 19 周，主要原发性为无宫缩状况下说明了咳嗽。5 唯病征以外给与了外科手术忍术病患，忍术里发掘出所有登革热的十二指肠以外耕种于额头肺脏，其里 2 唯拆分穿透适度植入。Nishida 等计算得角化刚毛神经瘤除去忍术后肠道决裂几叛将为 2.8%/忍术次，如病征妊娠，则妊娠肠道决裂的几叛将为 2.3%/孕次，若有腹式神经瘤/刚毛神经瘤除去忍术后妊娠遭遇肠道决裂并非罕却说。这和我们目年前并不认为的角化外科手术忍术额头要比泌尿系统外科手术忍术额头强而有力的论者很不一样。

「三瓣法则」除去忍术只不过是一种为了增大外科手术忍术额头低压而外观设计的简化忍术式。推崇这种外科手术忍术的妇目下护士最主要 Osada 以外认为，多层叠加缝合的方法则可增大外科手术忍术凸起肺脏神经层的厚度，远期形成的额头组织起来抗压能力较强，并能有效地降低忍术后妊娠额头肺脏决裂的患病叛将。经日、美及今后部分临床护士概念化，至今尚无该忍术式忍术后妊娠肠道决裂的路透社。但顾及这类登革热一旦妊娠，临床护士一般来却说相对注重效用防范，如病征给与同样设计受孕技忍术**时，一般决定单胎妊娠，孕晚期计划书受孕，确能有效地避免肠道决裂遭遇，这是无妊娠肠道决裂案唯路透社的最重要状况。本登革热当里，外科手术忍术里推测病征的十二指肠耕种于时才外科手术忍术额头肺脏，融合外地汉学家的路透社来看是存在肠道决裂的高危状况的，推断出刚毛侵入显然很大降低额头组织起来的厚度及低压。但目年前所却说的外地史料以外尚未却说明肠道决裂的登革热为单胎还是多胎妊娠，且经我们与准予的外科手术忍术开发团队进不依时传递信息，他们的登革热忍术后妊娠以外为单胎，而病征为双胎妊娠（她不愿减胎），是不是多胎妊娠是导致「三瓣法则」除去忍术后妊娠肠道决裂的独立险恶状况？这一点尚待数据研究推测。然而，顾及给与同样设计生殖**的病征一般来却说对「抱晏回家」（take baby home）的期盼高，预期今后显然还将碰却说类似登革热。在病征不愿减胎、不愿放弃胎儿的前提，如何进不依时妊娠监护，同样是确定恰当的取消妊娠时机至关最重要。个人认为，宫腔阻力过大显然是导致额头决裂的决定适度状况。那么是不是存在戒备电位呢？从本登革热来看，病征的两个小孩出世肥胖共五 1.5 kg 及 1.47 kg，如此一来缘故肾脏和十二指肠的重量，与足月末单胎并不相同。据此推断出，「三瓣法则」忍术后单胎妊娠登革热没能足月末受孕而不致于遭遇肠道决裂的，某种程度是胎儿重量 ≤ 3 kg、无拆分肾脏但会者。这是我们在评估里无需参考的最重要指标。

2、不相尤其肠道决裂的识别

对于欧洲各国的产出目下护士来却说，近年来大家在临床工作里接触到的肠道决裂登革热，绝大部分都是揭开序幕肠道下段剖宫产出额头西北侧，或与之之外的（多却说于剖宫产出忍术后试产出登革热），揭开序幕肠道新埔的额头决裂颇为罕却说。由于遭遇肺脏独有，所产出世的临床病症和体征与年前内侧和/或下段决裂相异，有着「非相尤其适度」，能避免误诊漏诊。从本登革热来看，假如延误病患，很确实说明了一尸三命的惨痛第一集。

前面我们来看一下这个登革热的一些细微。

第一，登革热的效用评估。首先，病征的既往史是很恰当的，她给与过腹式神经瘤除去忍术，外科手术忍术凸起贯穿整个肠道神经层，这某种程度是决裂效用三高的额头类别。第二，病征是双胎妊娠，这在年前述的额头肠道效用状况上又加了一个重重的砝码。第三，十二指肠包覆的前面是颇为最重要的给定。我们之年前从尚未接触过独有登革热，因此对这一个效用状况没有人看重。但以前我们以前并不知道，效用 1+2+3 的险恶程度负责任少于效用 1+2。阐述起来，本唯病征存在肠道决裂高效用，何况她住院的时候还存在另外两个高危状况：肾脏但会和频繁微宫缩，接诊护士必须相对担忧。

第二，病征不相尤其临床病症和体征说明了的选择适度。年前面却说过，这个登革热是一个非相尤其适度的肠道决裂。首先，病征的咳嗽说明了在剑突下，尤其是在进餐后说明了，与急适度胃肠炎或食可作里毒颇为昧鉴定。从理论上来却说，病征肠道决裂胃内大量积血，某种程度说明了全咳嗽才对。回看这个登革热，请大家注意两个关键状况：宫高 36 cm 和肠道新埔决裂。有着一定针灸的产出目下护士都并不知道，36 cm 的宫高以前降至剑突下，我们忍术里恰当了是包覆于决裂的额头肺脏的十二指肠水肿，可以推断出短等待时时有的大量水肿先是被局限在宫底到膈下这个陡峭的周边，而且尤其一侧后腹上皮细胞，这可以解释病征剑突下疼痛和喝水后腹泻，同时没有人说明了全腹压痛和腹上皮细胞刺激征。万幸病征是一位年轻青年人，没有人基础疾病，双胎发育的也尤其好，没有人说明了严重的肝硬化，母儿耐受力都尤其好，这为我们疗伤积极争取用到了宝贵的等待时时有。同样是由于十二指肠毗邻决裂的额头肺脏，当肠道决裂时胎上皮细胞没有人被同时小腿，胎儿不至于落入胃，这为疗伤晏儿想象了状况。

第三，这个登革热反映的是多学目下开发团队合作在产出目下急危重症西北侧理里的效用。首先，从产出目下护士这方面来看，对高危状况的担忧和注重的年前提下，在鉴定适度病患不能接受（解病者和抑酸药可作不能缓解病症）后几天后想到肠道决裂的显然，随之做出取消妊娠和肢解探勘的决定颇为最重要，能不能积极争取用到疗伤的等待时时有的关键就在这里。第二，开发团队的合作无时有是疗伤成功的基础。虽然我们总在忽略开发团队合作，也进不依时过许多应急演练，但实际上大家都并不知道，主观场景里，开发团队都是临时形成的，核心人物确实是和你进不依时过演练的那些人。但是每个人恰当自己的责任，熟悉自己的业务范围，并能随之找出自己的前面和集里管理，疗伤才能顺利开展。可以所想，只到时往外科手术忍术周边泼消毒液就要角化的前提，如果还要商量一下谁该干什么，病人怕是要凉了。在本登革热里，外科手术忍术时护士急于显然失血适度诱发，维系生命体征平稳，产出目下护士以快的速度快缝合肠道取用出胎儿，找出决裂口外并进不依时拔除，儿目下护士成功有所拓展窒息的晏儿，最终做到了一般来却说平安的目标。病征保住了肠道，得到了梦寐以求的孩子，这对于她来却说是最令人难忘的结果了。

参考史料

[1] HISAO O. Uterine Adenomyosis and Adenomyoma: The Surgical Approach[J]. Fertil Steril, 2018,109(3): 406-417.

[2] GAMBACORTI-PASSERINI A, GIMOVSKY A, LOCATELLI A. Trial of labor after myomectomy and uterine rupture: a systematic review. [J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2016,95: 724-734.

编辑： 李静