【患者安全】从与此相关中学习，从错误中吸取

《病征安全及犯罪行为研究工作》中文者序

鸡年伊始，正是《病征安全及犯罪行为研究工作》定稿之时，不已不解。

在立即是否中文本书之后，我们在思考，鉴于目前专重病关系现状，中文这样一本书，效用而今？专护行业内更是值得称颂的治病救人、救死扶伤的成功犯罪行为，是否还需要花臂力去中文和重温这些“揭疮疤”和让人不愉快的漫长？于是我们中文团队在每一个章节里面选取一个犯罪行为反复读者分析探讨，事与愿违大家相一致相信此事应该做到，此书应该译。从犯罪行为里面学习，从有误里面吸取，将危害降到最低，正是病征安全及中国文化的别具一格！

于是，漫长了9个月的时间，在本书每一位中文者的字斟句酌下，在中文者与审校者反复的传递反馈里面，在编辑的勤奋努力下，本书终于呈现在大家面前。衷心非常感谢团队里面每一位的组织的勤奋蒙受！同时，特别非常感谢犯罪行为里面的病征及其遗属，非常感谢原著者及各位时评人，非常感谢所有为本书做到出表彰的机构及与生俱来,得益于他们的无私奉献，一个个鲜活的典型犯罪行为才事与愿违呈现给了读者。

碰此一键自修

本书里面的犯罪行为来自美国、哥伦比亚、英国、澳大利亚、法国、新西兰等国，之外为典型的真实犯罪行为，之外以在就专处理过程里面曾经受危害的病征及其遗属为第一人称阐述。这无疑是一本难得的病征安全及犯罪行为研究工作教材，它巧妙地结合了的专院的两大灵活功能性与是非心，将专重病融合，发人深省。

阿图·葛文德曾说过，“人类的有误主要分为两类：一类是‘无知之错’，一类是‘无能为力之错’。 ‘无知之错’是我们因没有依靠合理的方法论而定罪的有误，‘无能为力之错’则是我们因没有合理用到所依靠的合理方法论而定罪的有误。”

读者本书之后，你会不够加清楚地认识到保健的复杂度和易错功能性；也会发现，这些犯罪行为可能会就在我们偷偷，可能会并不不胜枚举，但却让人心痛。每一组犯罪行为，都有其着重于，福我略举一二。

犯罪行为1描写了15岁少年刘易斯·布莱克曼的故事，他因不明显的“先天功能性漏斗胸”接受了微创矫形手术。4同一天，该病征病死未有被识别的“更大十二指肠溃疡中空”出血。

犯罪行为5描写了前次剖宫产后的阿米莉亚之后哺乳时选择了顺产，但临产后却遭遇的专院无论如何的不幸漫长。在其急诊求治的漫长等待里面，阿米莉亚子宫破裂大出血，她不甘心新生儿，险些获救。

犯罪行为9描写了退休跳伞副领队沃特·马丁因腿部软组织甲状腺肿而接受手术后，却感染了辛苦阴性菌并于术后第8天病死肾脏道大出血的故事。

犯罪行为12描写了经受严重慢功能性背痛的博纳汀·戈兹-韦伯对自身顽固功能性肿胀寻求答案的漫长，以及其对互联网上非循证病人方案对病征的虚假致使病征经受不够大折磨的指责及其鼓励其他病征免遭不必要折磨佚名的努力。

犯罪行为18描写了罗宾及其新生儿双双死亡的故事，案发时是护士有误地将肾脏营养管与静脉里面心导管相连，导致十二指肠营养液注入了里面央静脉，而这一切却基于管理系统有误。

犯罪行为22描写了露易丝·贝茨到所专院接受膝关节置换术的漫长，她在其遗属鼓励下消除了手术有误，却在术后不到24小时内因缺乏监护的PCA用药过量频发了呼吸减缓，经受了不可逆的脑损伤，遗属事与愿违立即打消病人……

一个个犯罪行为，看似简单，却令人揪心！

读者这些犯罪行为时，你可能会会震惊于保健经济制度的脆弱功能性，可能会会吃惊于某些本可消除的事件真相竟如此理所当然地频发，可能会会讶异于病人的不连续功能性、不确定功能性和滞后功能性，可能会还会感叹的专院间、专重病间的传递反馈无效功能性，可能会愤怒于诊疗处理过程里面专者在确实和操控上定罪的低级有误……

读者这些犯罪行为时，你可能会还会震惊于专重病间反馈的不对称功能性，可能会吃惊于专重病两国对同一事件真相争论不休的内斗，可能会会当下保健周围环境，当下专重病间相互信任的源头，可能会会当下专重病关系，到底怎样的专重病关系才能顺应该时代发展的潮流，适应该当下复杂的保健周围环境？是立即—被动型,是指导—合作型？还是联合投身于型？

换个角度，普通人自己就是当事人，你或许能带给到第一受害者（受到危害的病征及其遗属）的无奈、不幸、伤痛、不甘与悲愤，或许能带给到第二受害者（犯罪行为里面的专方当事人）的无奈、不幸、委屈、与忧伤。当然，你或许也能带给到其他自是名状的感受到……

诚然，保健具备有点多不确定功能性，这样的事件真相是专重病两国都不愿见到的。但是，通过这些犯罪行为的学习，我们可以做到些努力，我们可以有所改变。

中文本书的思路是让不够多的人，尤其是方针定立、保健行业管理者、一些学校、保健照护实践者，让大家都从犯罪行为里面了解那些在就专处理过程里面受到危害的病征及其遗属的意见、建议和感受到，带给他们的心境，审视保健照护管理系统及专护教育管理系统里面现存的或潜在的问题，从有误里面学习，从而营造安全及中国文化，鼓励专护人员构建病征安全及两大灵活功能性，有助于保健周围环境安全及。总之，从借鉴到统合再到建模，事与愿违使管理系统更为不够加安全及。同时，希望这些犯罪行为能让不够多的病征及遗属不够深刻地了解保健经济制度的复杂度，了解自己在病征安全及里面的不可或缺作用，从而必须立即投身于义务自身安全及，事与愿违才能专、护、重病齐心协力，最大限度地消除保健保健管理系统内本可消除的类似危害。

握有丰富的专学方法论和高深的病重病照护灵活功能性，是否足以成就一名优秀的的专院？本书将给你众所周知的答案！

古人云，“过也，人皆见之；不够也，人皆仰之。”

倾诉重病方的音调，正因如此专界安全及之自大。

从个案思全局，从环节识管理系统，从有误里面学习，安全及中国文化之别具一格也。

让我们联合所想一个不够加安全及的、没有危害的保健经济制度！

因本书犯罪行为较少，专业课程跨度较大，且来自不同中国文化及保健体制背景，故中文难度较大。虽然中文者努力求精，认真深究，仍难免实际上疏漏，恳求广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 老友明朝

2017年2月1日